不想引发焦虑，但退热药的「过敏反应」你得了解
重庆才复工半个月，周围的朋友一家一家地“阳”了，钟医生默默开启了朋友圈早晚查房模式，给生病的朋友们提供医疗支援。
目前退热药的需求很大，作为曾研究重症药疹多年的皮肤科医生，对于对乙酰氨基酚、布洛芬这些药异常敏感，今天这篇科普想提醒大家一件事——
如果吃退热药后，身上出现荨麻疹、红疹，眼睛嘴巴水肿的表现，那么可能是出现“药物过敏”或“假变态反应”了。
血管性水肿
退热药过敏是怎么回事？
上文“红斑丘疹”图片，来自朋友圈查房。
这位朋友36岁，平素体健，自测抗原阳性。自发热第1天起，服用了两种含对乙酰氨基酚的中成药（家喻户晓的药物）。
第3天退热，开始出现咳嗽、咳痰、虚弱等常见症状。但躯干和四肢，都出现了红斑、丘疹，还伴有瘙痒，她很纳闷皮肤怎么也有症状。
我向她收集了皮肤病史、接触史及用药史，综合皮疹的分布和形态，首先考虑“药物过敏”。
幸好那两种药不是非用不可，她也退烧了，我让她都停了。然后外用糠酸莫米松乳膏，2天后皮疹颜色变暗、基本不痒，5天后完全消退。
经过几天“查房”，我建议她：
1）今后两种药都不要用了；
2）含有对乙酰氨基酚的药，建议找替代方案；
3）如果必须要用药，务必观察用药后有无大大小小的不适，并及时联系我。
在诸多药物不良反应中，药物过敏占比达10%-15%。笔者曾对某三甲医院皮肤科11年住院病人进行回顾性分析，发现对乙酰氨基酚是引起各型皮肤药物不良反应最常见的药物之一。
其中一个重要原因可能是，含有对乙酰氨基酚的复方感冒药、中成药在中国非常普遍。
朋友很惊讶，问了好多问题，正好整理成科普。
Q：我是严格按照药物说明书来吃药的，怎么也过敏了？
过敏通常与剂量无关，小剂量也可能诱发。
Q：我吃药第1天没过敏，怎么第3天才出疹子？
有些过敏会很快出现症状，叫做速发型，但这种属于迟发型。
世界变态反应组织(World Allergy Organization, WAO)推荐根据症状出现的时间将药物过敏分为：
速发型，在暴露1小时内发作；
迟发型，在暴露1小时以后发作。
90%的药物皮肤不良反应属于迟发型，大多在服药6小时到数天内出现症状，甚至可以数周后再出现症状。
Q：退烧药居然会过敏，用药前要做皮试吗？
其实，只有极少数药物过敏可通过皮试预测，多数药物过敏是无法预知的。
举个例子，大家知道青霉素类药物要做皮试，的确，其引起的「速发型过敏」可以这么预测；但阿莫西林作为青霉素的一种，它引起的「迟发型过敏」则测不出来，一般出现在治疗的7-10日，甚至可能在停止治疗后的1-3日才出现。
因此，我们强调用药后的观察。
Q：无法预测？那我对象发烧还能吃退烧药吗？
淡定淡定。退热是当下的刚需，我们来权衡利弊。
首先，只有少数高敏体质的人才会发生药物过敏，只有极少数携带危险基因（比如 HLA-B*44:03 ，HLA-A*02:06 基因）的个体可能引起严重过敏反应。
其次，新冠相关发热和疼痛往往是短期的，使用对乙酰氨基酚和NSAIDs时间较短，多数在1-3天，最多1周。所以多数情况下，新冠感染者用退热药引起的药疹都是可控的，通常注意观察、及时就医即可。（注：NSAIDs即非甾体抗炎药，比如布洛芬、双氯芬酸钠、萘普生、洛索洛芬、塞来昔布、依托考昔等。）
Q：哪些药品含有对乙酰氨基酚，我排查一下药箱？
我让朋友把药物逐一拍照发给我看，屏幕前的朋友可以这么判断：
含对乙酰氨基酚的复方感冒药：药名里带“酚”字，比如复方氨酚烷胺、酚麻美敏等等。
含对乙酰氨基酚的中成药：药名上则基本看不出来，要仔细看药品说明书里的成分，比如999感冒灵、维C银翘片、感冒清。
Q：朋友圈看到吃退热药后「眼睛肿了」的人，也是过敏吗？
可能是“假变态反应”引起的血管性水肿。
对乙酰氨基酚和NSAIDs不仅是引发药物过敏反应的常见药物，还可以绕过免疫系统诱发类似变态反应的症状，在易感个体中可诱发荨麻疹、血管性水肿（如下图，眼睛肿、嘴巴肿）。
在稳定型慢性荨麻疹患者中，多达30%可出现NSAID的加重效应；活动性荨麻疹患者对NSAID敏感的发生率通常更高，这些反应通常呈剂量依赖性，即服用就发生，停服就缓解。
退热药是当下刚需，如出现药物皮肤不良反应，如何应对？
如上文图片所示，服药后数小时甚至数天后出现荨麻疹、血管性水肿，或者红斑丘疹（伴或不伴瘙痒）应警惕药物不良反应。
2.发现上述表现应怎么做？
仔细回忆，将服用的所有药物、服药时间、发疹时间、伴随症状提供给医生诊断。
3.通常怎么治疗？
第一时间停用致敏药物。
根据症状严重程度，医生将采用抗组胺药，局部或系统使用糖皮质激素。
*停药、用药都请就诊/问诊医生。
4.「严重过敏反应」可以是怎么样的？
如服药后数天，发生红斑丘疹水疱糜烂，或者皮肤巩膜发黄（类似于黄疸）务必立即就医。
但水肿、长疹不一定是药物过敏，还可能是特殊阶段的其他皮肤问题
病毒疹
即病毒感染引发的皮疹，也较多见，而且经常需要与药物不良反应引起的皮疹（下面简称“药疹”）相鉴别。一些细节有助于鉴别诊断，下面列举3点：
一般来说药疹会痒，病毒疹一般不痒或者轻微痒；
有的病毒疹发疹会有顺序，比如麻疹从面部到四肢，而药疹没有这样的规律；
再有，药疹嗜酸性粒细胞可以增高，而病毒疹往往降低等等。
事实上二者的鉴别比较困难，需要皮肤科医生针对具体情况进行分析判断。
2.高热出汗引起的痱子
新冠感染后高热很常见，退热过程中又会大量出汗，可引起小汗腺导管阻塞，长痱子。分辨不出来，可以拍照咨询。
3.消毒剂引起的皮肤反应
疫情下消毒剂应用十分广泛，消毒剂引起的特殊皮肤反应已受到皮肤科医生的关注，比如“苯扎氯铵”引起的颗粒状角化不全，如下图所示。
图源：参考文献[4]
可以看看家里消毒液瓶身标签，是否标注“苯扎氯铵”或“十二烷基二甲基苄基氯化铵”，留个心眼，如皮肤出现状况，请告知医生家中所使用的消毒剂的成分。
4.其他皮炎
最近有不少孩子湿疹复发加重的家长找到我，说不知道是不是湿疹，特殊时期大家变得更谨慎了。虽然一般来说儿童湿疹好发在四肢屈侧，皮肤干燥瘙痒明显，有规律可循，但家长确实难以很好地鉴别。
病毒感染会影响药物过敏吗？
目前尚无冠状病毒引起药物过敏风险增加的报道。
目前已知疱疹病毒家族（比如EB病毒、HHV-6，HHV-7，巨细胞病毒）、HIV感染，可能增加几种迟发型药物过敏的风险，如：
EB病毒对阿莫西林；
巨细胞病毒对抗菌药物；
HHV-6对抗癫痫药和其他药物；
HIV对复方磺胺甲噁唑和其他药物。
科普到此告一段落了。这段时间官媒和医疗大V都在宣传感染新冠后对症用药的方法，有网友称之为“全民学医”。
储备知识是好事，只不过人体是极为复杂精密的，普适性知识难以满足每个个体的需求，难免有自身反应和科普相悖的情况，此时碰上某些带节奏的网友，很容易被煽动情绪。
症状和网上说的不一样，不妨找医生看看，可能正确处理后就好了。
| 本文作者
钟华
卓正皮肤科医生
陆军军医大学博士
| 审稿专家
罗勇奇
卓正皮肤科医生
中南大学湘雅医学院博士
| 参考文献
1. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Incidence of adverse drug reactions in hospitalized patients: a meta-analysis of prospective studies. JAMA. 1998;279(15):1200.
2. Johansson SG, Bieber T, Dahl R，et al. Revised nomenclature for allergy for global use: Report of the Nomenclature Review Committee of the World Allergy Organization. J Allergy Clin Immunol. 2004;113(5):832.
3. Hua Zhong, Ziyuan Zhou, Huan Wang, et al. Prevalence of cutaneous adverse drug reactions in Southwest China: an 11-year retrospective survey on in-patients of a dermatology ward. Dermatitis. 2012;23(2):81-5.
4.Robinson, A.J., Foster, R.S., Halbert, A.R., King, E. and Orchard, D. (2017), Granular parakeratosis induced by benzalkonium chloride exposure from laundry rinse aids. Australasian Journal of Dermatology, 58: e138-e140.
| 内容团队
医学编辑/隼 监制/耶娄
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